子宫内膜异位症的危险因素主要是对月经的暴露时间长短，比如初潮年龄早，月经周期短等。EM主要引起的问题有：痛经、慢性盆腔痛、卵巢囊肿、不育，甚至肠管粘连和输尿管狭窄。目前对于子宫内膜异位症的治疗方法有：假孕疗法、假绝经疗法、手术治疗等。

    由于子宫内膜异位症的明确诊断必须依靠病理诊断，而且部分子宫内膜异位症患者无明显症状而未就诊，因此子宫内膜异位症在妇女人口中的确切发病率仍不清楚；国外报道因妇科疾病行剖腹者中10%-25%是内异症。人群中的发病率由于诊断的困难研究较少，1997年Eskenazi等人一项小规模的队列研究提示EM在人群中的发病率约为10%，并且随年龄的增长而增加。近数十年的研究发现子宫内膜异位症的发病率呈不断增长趋势，而且这种发病率的增长趋势在世界范围内是一致的，并无明显的种族差异。发病率增长的原因，虽然可能具有对疾病认识的提高和诊断技术的进步带来的影响，但是不除外实际发病率的增加。加上人口老龄化，越来越多的子宫内膜异位症患者进入围绝经期和绝经后期。

    传统观点认为异位内膜示雌激素依赖性的，绝经后妇女的子宫内膜异位症病情便趋向稳定。一项研究对130名EM患者进行15年的随访，发现96.9%妇女在绝经后便不受盆腔痛的困扰。由于绝经后激素补充治疗可使体内雌激素水平升高，因而带来对异位内膜进展的顾虑。

    Barbieri等人提出了雌激素阈值假说，根据各种组织对雌激素不同德敏感性设置了一个雌激素“窗”，其宽度即为雌激素浓度范围，在“窗口”范围内既能抑制骨质丢失，又不刺激内膜生长。虽然这一“窗口”的宽度因人而异，但从理论上说明每隔EM患者都可能存在安全的雌激素补充窗口。

    需要进行HRT的子宫内膜异位症患者包括几种情况：使用GnRH-a假绝经疗法引起低雌激素血症相关症状者、双侧附件切除术后手术绝经者以及未行附件切除的自然绝经患者。

    手术绝经患者

    近期的一份Cochrane研究报告对双侧附件切除术后的手术绝经的EM患者进行综述分析，共纳入了两项随机对照试验。在一项包括21位接受双侧附件切除、残存子宫内膜异位灶的绝经后妇女的研究中，Fedele等人比较了经皮雌激素和替勃龙的效果和副作用：10位采用经皮雌激素的患者中有3人保留了子宫，因此采用了安宫黄体酮周期疗法，其余7人单用雌激素；替勃龙组11人，均采用口服替勃龙2.5mg/日。结果发现，两组的绝经症候群均有明显改善，经皮雌激素组有4人发生腹痛，替勃龙组仅有1例。该研究的无子宫经皮雌激素组未考虑到异位内膜的存在，单用雌激素，而未用孕激素；如果均联合使用孕激素，可能具有更高的安全性。   Matorras等人的前瞻性随机试验入选了172名双侧附件切除术后的患者，115名接受HRT，57名为对照组，平均随访时间为45个月。HRT组的复发率为3.5%（对照组0.9%），其中复发危险因素包括：腹膜受累＞3cm，以及手术不彻底。该研究提示对于全子宫切除和双附件切除术后的子宫内膜异位症患者，若无腹膜受累病灶，则可考虑HRT，但需密切随访监测。综合有限的研究数据，手术绝经的内膜异位症妇女采用HRT可能导致疼痛和疾病的复发；但是文献证据不足以支持该治疗需禁用于症状严重的患者。

    保留双侧卵巢的自然绝经患者

    由于卵巢手术史，部分EM患者可能发生卵巢早衰或早绝经，这一亚群体需要接受HRT直到平均绝经年龄。而保留卵巢的妇女到平均绝经年龄后、或正常年龄绝经后的妇女是否接受HRT目前尚无直接证据。考虑到绝经后卵巢基本不具备分泌雌孕激素的功能，这一组群体可大致根据其残留病灶的大小来进行评价。有些研究者通过对异位内膜的组织学、超微结构、生化及组化各方面研究表明，异位内膜与在位内膜相比，对性激素的持续性刺激不呈典型性反应，异位内膜的雌、孕激素环境低于在位内膜；异位内膜的局部作用因素和生长因子等均低于在位内膜的浓度。由于连续联合疗法中的孕激素已足以抑制在位内膜的增值，降低子宫内膜癌的发生率，而异位内膜不如在位内膜活跃，周围的环境也远不如在位内膜，因此同样剂量的孕激素也应该足以抑制异位内膜的增殖和发展。从这个角度看，EPT对于绝经后的EM患者应该是安全的。

    假绝经疗法导致低雌激素血症相关症状者

    已有许多研究表明反向添加法适当应用雌激素并不影响GnRH-a假绝经疗法的疗效，目前雌激素补充也常规用于假绝经患者的反向添加治疗。替勃龙也可用于缓解该患者群体的低雌激素相关症状及防止骨质丢失。

    对子宫内膜异位症患者HRT治疗的另一个顾虑是残留内膜的癌变。绝经后异位内膜的癌变不仅发生于HRT者，也出现于未HRT者；Zanetta等人的病例对照研究发现EM恶性变的显著风险因子包括无对抗的雌激素补充和肥胖（体重指数超过27）。尽管数据有限，但提示内膜癌变可能发生于单用雌激素患者。

    对于不能或不愿接受HRT的EM患者，建议采用其他替代疗法减轻血管舒缩症状，保持或改进骨骼健康。选择性五羟色胺受体抑制剂（SSRIs）、加巴贲丁、润滑剂等都可酌情选用。中草药制剂则应慎用，因为既没有确定的疗效，某些还含有雌激素成分。

    小结

    综上所述，由于异位内膜的存在，子宫内膜异位症患者的激素补充疗法方案建议遵循下列原则：

1、子宫内膜异位症不是激素补充疗法的绝对禁忌症；子宫内膜异位症患者激素补充疗法的适应症和其他禁忌症与普通绝经后妇女类似，主要用于卵巢早衰、早绝经妇女，以及正常年龄绝经但更年期症状严重的妇女。

2、对于全子宫切除和双附件切除术后手术绝经、无较大残留病灶的妇女，在能够保证随访的情况下，HRT是可行的；对于保留子宫和/或卵巢的妇女，根据病灶大小评价治疗的风险。

3、进行激素补充疗法前，需要详细询问病史，特别要注意乳腺癌病史和家族史，血栓栓塞性疾病史和心血管疾病史；要首先进行乳腺检查、盆腔器官检查、宫颈刮片、肝肾功能、血脂和凝血功能等各项检查后方能开始用药。

4、无论患者有无子宫，激素补充时均建议采用连续联合疗法或替勃龙；雌激素建议采用超低剂量；孕激素的用法应采用连续联合疗法，不建议采用周期疗法。

5、双附件切除术后可立即开始HRT，是否延迟治疗开始时间对症状的复发没有显著影响。

6、由于个体差异性，应坚持个体化治疗；采用最低有效剂量进行治疗。

7、规律随访；一旦症状复发则停止HRT，并对相关症状进行进一步检查。

8、对于不宜或不愿进行HRT的患者，建议采用其他替代疗法来减轻更年期症状及保护骨质健康；但不推荐用中药。