扬州市妇幼保健院

2024年3月28日

2023年，在市卫健委坚强领导下，市妇幼保健院坚持改革与法治相结合，围绕依法治院、依法兴院、依法强院总目标，把法治实践融入医院管理运行各环节，不断提高医疗服务质量和水平，推进医院治理体系和治理能力现代化。

一、推进法治建设的主要举措和成效

（一）落实合规管理，完善公平竞争审查工作机制。我院紧扣公立医院改革与高质量发展示范项目，以医疗专项、配套设施建设为抓手，重点推行公平竞争审查制度，确保新妇女儿童医院顺利投入运营。一是规范前置审查，确保决策依法合规。制定《公平竞争审查工作实施方案》，遵循集体决策程序、合法性审核程序以及会计审核程序，让相关法律法规的规定落实到医疗机构的具体规章制度中，确保医院各项活动符合法律的规定和要求。2023年，研究医院改革、发展等重大事项148项，审查率100%。二是进一步明确审查内容。医院公平竞争审查内容包括：出台落实妇幼健康工作方针、公立医院改革发展、行业医疗保健等涉及市场主体经济活动的规范性文件和指导性意见，以及我院开展的招标投标、政府采购、经营行为、资质标准等活动。三是明确审查流程。按照“谁起草、谁审查”的原则，由科室进行自行公平竞争审查初审，由医务处、审计处进行再审，认为规范性文件和指导性意见、实施的招标采购不具有排除、限制竞争效果的，作出审查合格的结论。

（二）从严依法治理，落实医疗机构依法执业管理。一是强化依法执业许可。按照核准登记或备案的执业地址和诊疗科目规范开展诊疗活动，根据国家有关要求配备相关岗位人员，依法取得相关执业资格，按规定及时办理注册、执业变更、机构备案等手续，落实依法执业管理主体责任。2023年按期完成母婴保健技术服务执业许可证校验换证工作、41人次执业医师变更注册及311人医师定期考核等工作。医院及时完成医疗机构执业许可证变更、放射诊疗许可证变更，确保顺利投入运营发挥效能。二是进一步规范诊疗行为。完善医疗质量组织体系，根据《医疗质量管理办法》和等级医院评审标准，调整了医院质量与安全管理委员会，建立健全院科两级质量管理体系，下发医疗核心制度巡查方案，对全院医疗文书质量、核心制度落实、诊疗规范执行等情况进行监督、检查、指导和反馈，推动了质量管理工作持续改进。对门诊病历、输血病历、围手术期病历、高值耗材临床应用病历、病案首页、住院超30天病历、危急重症病历、住院引产病历等进行专项质控点评，将点评结果OA公示，促进医疗质量持续改进。三是妥善化解信访纠纷。制定《医疗纠纷信访工作法律风险专项治理工作方案》，优化医院信访维稳工作制度和处理流程，对重点突出问题进行再排查，加快积案化解。2023年共接收来信来访182件（同比下降21.8%），其中12345服务工单177件、寄语市长3件、卫健委信访来件4件，及时回复率100%。四是建立法律咨询机制。通过聘任法律顾问，对涉法事项、诉讼、合同项目等提供法律指导和帮助，确保医疗行为合法合规。梳理法律顾问服务清单，灵活运用现场服务与线上服务，做到及时防范和化解法律风险。

（三）开展法律法规培训，扎实推进“八五”普法。一是开展法律法规培训周活动。利用院周会、晨交班进行法律法规、规章制度、应知应会等内容的培训，2023年组织行政晨会法律法规制度培训42次，进一步提高管理干部的法律意识和法律素养。二是联合开展执法实训活动。2023年12月，省、市卫生监督所联合我院成功举办“江苏省妇幼健康监督执法实训班”实地教学培训，在我院产前诊断中心、新生儿疾病筛查中心及出生医学证明发放处等6个场景进行现场参观学习。三是加强医院法治文化建设。贯彻落实《民法典》《医师法》等法律法规培训，组织全院医务人员开展了“勇担健康使命，铸就时代新功”知识竞赛，通过以赛促学，提升全院医务人员法律素养。

二、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

医院主要负责人带头学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻党的二十大精神，全面落实国家、省、市关于法治建设的决策部署，团结带领班子成员，积极推进法治医院建设。

（一）明确第一责任职责，强化顶层设计。医院全面贯彻《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，成立一把手任组长的法治建设领导小组，研究制定审议年度法治建设工作任务和计划，定期听取法治建设工作汇报，开展督促检查、目标评价，持续推进依法治院全面开展。对法治工作做到亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。对重大事项决策、重大项目安排和大额资金使用，严格按照规定集体讨论决定，坚持三重一大决策机制。

（二）明确法治工作职责，强化组织实施。在法治建设领导小组的领导下，由院办作为牵头部门，医务、纪检、审计、信息、医工、后勤等部门明确一名法治工作联络员，负责各部门对口法治工作。建立法治工作检查考核制度，将医院法制工作进行细化并纳入全院年度目标责任范围，进一步规范医院法治建设工作。

（三）培养干部法治思维，落实述法学法。强化领导干部运用法治思维、法治方式履职尽责的能力，将述法纳入领导干部年度考核述职内容，明确领导班子和领导干部要围绕法治学习情况、重大事项依法决策情况、依法履职情况等进行述法，运用法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定。

三、存在不足和原因

（一）法治思想认识还不深刻。医院少数同志对新形势下法治医院建设的重要性认识不足，不能熟练运用法治思维和法治方式处理医患矛盾、医疗纠纷和其他医院法律事务。

（二）法治宣传氛围还不浓厚。利用新媒体创新开展法治宣传的手段还不够丰富，普法受众有限，成效不明显，法治宣传教育工作缺乏互动性和吸引力。

（三）法治队伍力量还不强大。虽然医院聘用了法律顾问，医院未设置配备专门的法治部门和专职人员，医院从事法治建设的工作人员，大多是职能科室的业务骨干，专业知识储备不足，专业能力不强。

四、下一年度工作安排

（一）强化主体责任落实。深入学习党的二十大精神和习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，落实主要负责人履行推进法治医院建设第一责任人职责，将建设法治医院摆在全院工作的重要位置，严格落实领导干部学法述法制度。

（二）推进法治医院建设。全面推进法治医院建设，对照《扬州市公立医院法治建设评价指标》，补齐短板、精准发力，为持续深化医改和医院高质量发展营造良好的法治环境。

（三）推进公平竞争审查工作。进一步压紧压实工作责任， 不断强化公平竞争审查刚性约束。进一步推广使用公平竞争审查信息化系统，涉及市场主体经济活动的规范性文件和政策措施，以及招标投标、政府采购“机审+人审”双审率达 100%，做到“应审尽审”“应查尽查”，确保符合公平竞争要求。

（四）预防化解矛盾纠纷。聚焦医疗纠纷、信访投诉等重点领域，构建分层递进、衔接配套的预防处理解决机制。注重关口前移，将矛盾和隐患解决在萌芽状态，加强调解工作，积极引导通过调解机制化解争议。